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呼籲「健保IC卡建置計畫」不宜進行

呼籲「健保IC卡建置計畫」不宜進行

⊙何建明
中央研究院資訊所研究員 2000/9/18

健保局於民國89年8月1日公告招標「健保IC卡建置計畫」,此項計畫經費分別編列在89-91年,總經費高達新台幣41億元。健保局自行估算預估的經濟 效益也有新台幣80億元(其中包括紙卡的發行成本每年大約8千萬元)。行政院科技顧問組自從8月25日以來,共召開3次「健保IC卡建置計畫」研議會議, 目的在探討此項建置計畫能否達到節省醫療資源、做好資訊安全及保護隱私等功能。

當我們進一步檢視以上資料的時候,卻發現健保局尚未著手規劃設計配套的行政與電腦作業程序。換句話說,健保局在花費41億元新台幣,發放2千萬張的 IC卡之後,既沒有規劃更改現行的健保行政管理作業程序,其他各項經費,包括讀卡機、網路線路與設備、和資訊系統軟硬體等,也都有待後續追加額外預算才能 因應。

除了這些隱藏性的預算需求之外,由於系統規劃不確實,例如未來是否需要配合修改醫療看診程序、在在遭遇天然災害、停電以及IC卡或電腦與網路系統不 穩定等狀況下就醫者的權益如何保障、醫療資訊系統與健保管理系統之間的程式與通訊介面究竟為何等等,都沒有定義清楚。由於健保局所宣稱的IC卡的各項效 益,顯然也都需要整體的建置與後續管理作業的配合,而不是單憑完成發卡作業,就能產生出來。如果貿然推動此項粗糙的計畫,不惟健保局所宣稱的各項效益,恐 怕都將落空;在浪費公帑之外,政府的信譽恐怕也將遭受相當大的損害。

沒有設置公眾IC卡讀寫機,如何落實便利民眾與節約醫療資源?

但是,如果要普設公眾公眾讀卡機的話,則成本可能高達百億元以上。以「便利性」為例,依照目前規劃,IC卡每使用6次就得使用IC卡讀寫機連線到健 保局,確認保險費已經繳納及更新IC卡的紀錄之後,才能再恢復使用。因此,要達到「便利性」的政策目標,公眾IC卡讀寫機的設置位置就得超越目前協助更換 新卡的所在(500,000個投保單位加上150,000個醫療院所)。

健保局的計算資料中,雖然列出了醫療院所在掛號與批價櫃臺設置IC卡讀寫機的需求,卻沒有估算供民眾使用來更新使用記錄的IC卡讀寫機的成本。如果 未來不在50萬個投保單位和15萬個醫療院所普設讀寫機的話,這項政策的「便利性」如何能與過去比擬?如果以健保局所提供的資料顯示,單要在15萬個醫療 院所各設置一部工作讀寫卡機的成本就高達30億元,健保局顯然不可能為了提供民眾的便利而投入130億元成本,來設置這65萬部公眾讀寫機!從這個角度來看,IC卡的便利性,如何能與紙卡相較。

此外,讀寫機的穩定性與可靠度如何?讀寫機的設置和維護成本若干?遺失IC卡的民眾申請補發時應繳納的規費(紙卡成本應在1元左右,IC卡成本則在200 元左右)會不會造成民眾的困擾?如何實現系統服務介面設計的親和度?至於過去由專門人員操作電腦協助更換新卡的方式,也將改變為由民眾自行操作IC卡讀寫 機的新方式。

因此,普及教育訓練工作等,也都應當列為評估是否採用IC卡系統的重要指標。政府做事,不能光喊口號;而應當事先注意到各項服務細節,做好工程規劃 工作;也更要審慎評估各種替代方案,例如在同等「便利性」的前提之下,IC卡系統、或磁卡系統的設置與維護成本等是否低於現行的紙卡系統。然而,在規劃書 中,這些指標和評估工作似乎都被忽略了。

健保局的健保IC卡效益分析

再以「節制醫療費用支出」為例,根據健保局資料,作法上包括將民眾就醫資訊儲存於讀卡設備內,並且每日上傳;輔導就醫次數頻繁之民眾(預計每年輔導其中的 21萬人次);將醫療費用記錄在民眾的IC卡上,由健保局隨機抽樣寄發就醫對帳單給保險對象,以供核對醫療院所的申報資料與IC卡上登錄的資料是否相符 (以上措施估計可節省16.3億元);希望民眾透過IC卡資料,可知道健保局付了多少錢給醫療院所,進而審慎使用醫療資源(此項措施估計可節省54億 元);未來將即時登載醫療費用,以減少高報之醫療費用(預計可節省1億元);初期採每使用六次即須更新,未來則採即時連線查核在保情形;不再由投保單位換 卡,避免利用轉換單位取得新健保卡,而逃避健保欠費之狀況(預計可以收回健保欠費約9.3億元)。健保局預估的效益超過新台幣80億元。

沒有公眾讀卡機的話,健保局預估效益中的54億元,恐怕會成空談

以其中節約54億元的項目來說,健保局IC卡建置計畫當中,既然沒有規劃公眾IC卡讀卡機和列印功能,如何能看得到IC卡上的醫療費用資料?如何能 協助健保局作何對工作?至於16.3億元部分,健保局的如意算盤似乎是只負責發放IC卡,連讀卡機系統的錢都要醫療院所自己出,由醫療院所自己花錢買個特 洛伊木馬(指讀卡機)擺在醫院診所裡,每天向健保局回報資料。可是,如果不做好整套行政命令的話,醫療院所這麼容易就範嗎?這個每天要向健保局回報醫療資 訊的網路與網路伺服系統能夠避免網路塞車?伺服器處理能力夠嗎?有沒有要求廠商作的系統設計必須符合scalability的要求,以避免重蹈HIN的覆 轍呢? 據瞭解,健保局的全國醫療資訊系統(簡稱HIN),至今仍要求幾個大型醫療院所使用媒體申報而非網路申報,健保局的網路服務能力,令人深感擔憂。在這些初 步的檢驗下,健保IC卡的效益顯然遠低於發放健保IC卡所需的40億元預算。

尊重保險機制,不需要IC卡,也可達到節約醫療資源的目的

目前,去診所看病者只繳交個人負擔費用部分,民眾對整個醫療費用多少,並不知情。要讓民眾知道,應該要求醫療院所提供此一費用資料給民眾。不過這是作業上的問題,與IC卡無關。

在美國醫療保險制度下,每次看病都有整個醫療費用明細。有的保險公司收到診所寄來的帳單後,還會有一份copy寄給被保人,通知被保人需負擔多少, 核給診所多少等。被保人就有一概念,醫療費用是多少。由於不同保險公司作業不一,保險方式不一。有的是家庭成員每個人有自付額(deductible), 有的是全家有自付額。超過部分,保險公司與被保人按某一比例分攤,這都與保險費有關。

行政管理作業程序才是「節制醫療費用支出」的關鍵。深入分析這些措施,真正的效益其實不是來自IC卡,而是來自於實施幾個主要的行政管理措施(包括 要求醫療院所每日上傳民眾就醫資訊;健保局輔導就醫次數頻繁之民眾預計每年21萬人次;醫療院所提供醫療費用記錄給就醫民眾;健保局抽樣提供就醫對帳單給 保險人;由每六次更新,轉變為即時連線查核再保情形)。這些措施牽涉到健保行政管理制度的重大變革,同時也需要更新健保局的健保資訊系統的軟硬體,和建置 一個高容量的電腦網路,以提供迅速回應、高可用率的網路伺服系統。

除此以外,未來醫療院所的資訊系統與健保局的資訊系統之間的通訊規範與軟體介面,也都應當事先規劃清楚,健保局至今尚未估算這些相關成本。根據我們的初步 評估,實施這些措施之後,繼續使用現行的紙卡系統,也可以得到同樣的效益。健保局採用IC卡的作法,是一個相當奢侈浪費的選擇。

此外,由於健保局不從整體評估和由上而下的正統規劃方式著手,就貿然發放IC卡,這些IC卡和相關的讀寫設備,對於將來的系統整合工作,帶來了高度 的不確定性。基於此種潦草的隨做隨改的規劃方式,未來和就醫民眾、醫療院所、和IC卡建置計畫的得
標廠商之間,恐怕爭議不斷,對於政府的公信力是相當不利 的。

資料敏感度越高,安全需求也就越嚴格,系統建置與維護成本也會跟著越高目前健保局規劃要放上健保卡的資訊,也有重新審視的必要。以「檢驗項目」為 例,健保局的用意,大約是要找出濫用醫療資源的民眾,以便加以輔導。但是,只要醫療院所將這項資訊呈報給健保局,不是可以達到同樣的目的嗎?何必為了將敏 感度高的資料放上健保卡,以致於必須採用安全度較高、成本也相對提高的IC卡作為載具呢?更遑論整個健保網路資訊系統的安全等級,乃至於其建置與管理成 本,也必須因而水漲船高。

IC卡系統成本昂貴,便利性亦有不足

使用IC健保卡就得廣泛設置公眾讀寫設備,才能為民眾提供便利的健保服務。因此「IC卡建置計畫」所需的經費,絕對遠高於健保局目前所預估的41億 元。同時,如果不趕緊著手從整體管理作業與建置配合的資訊作業系統,健保局所宣稱的80億元的經濟效益,更不知何時才能實現?我們估計使用紙卡作為健保卡 載具所設計出來的系統,一樣可以達成健保局所宣稱的效益,但是,紙卡的發放作業成本,每年只要8千萬元左右。由於IC卡系統的建置成本在現階段仍然相當昂 貴,在國家財政困難的現況下,實在不宜繼續進行此一計畫。

結語

基於以上理由,我們謹呼籲行政當局整體檢討保險制度與健保管理作業程序之設計。對於節約醫療資源的各項行政目標,也應訂定明確的健保行政作業管理程 序,並且考量系統製作成本,制訂明確的資訊系統需求與規格,各個次系統的功能、次系統之間的通訊約定和軟體介面等,也都必須預先確定下來,以明訂政府、醫 療院所、和得標廠商之間的責任義務;同時並據以篩選必須放在健保憑證、與在系統之間交換的資料項目,務必以減低健保卡上資料的敏感度為目標,以求降低系統 安全度需求,從而降低系統成本。 雖然,在管理作業與系統設計妥善的前提下,IC卡系統也可以達到抑制醫療資源浪費的目標。但是,以兩千萬人的規模作為服務標的的大型網路資訊作業系統而 言,IC卡與其讀寫設備的總成本相當高昂。紙卡等其他替代方案就可以達到同樣效益,豈有非要使用IC卡作為健保憑證之理;國家財政困難,豈能存心浪費公 帑,圖利少數利益團體?

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